1. お名前（お子様） (必須)

2. お名前（保護者） (必須)

3. メールアドレス (必須)

4. 携帯電話番号 (必須)

5. お住いの都道府県、市町村 (必須)
神奈川県相模原市東京都八王子市東京都町田市東京都多摩市神奈川県座間市その他(都道府県、市町村)

※ 2023年6月より厚生労働省の指導によりオンラインレッスンは禁止されました。

6. 当教室はiPad/ゲーム/YouTUBEを多く使った療育を実施します。問題ありませんか？ (必須)
問題無いことを了承します

7-1. 現在の校種 (必須)
小学校中学校高等学校その他
注意：就学3ヶ月前から募集・体験を受け付けます。

7-2. 現在の学年 (必須)
年生

8-1. お子様の家庭での様子を教えてください。 (必須)

8-2. お子様の学校での様子を教えてください。 (必須)

9. 療育等で医者から指摘されていることを教えてください。

10. 服用している薬がありましたらご記入ください。

11-1. 好きなことを教えてください。 (必須)

11-2. 嫌いなこと、苦手・敏感なことを教えてください。 (必須)

12. ご希望の教室 (必須)

—以下から選択してください—星が丘校

13. 体験を希望する日時

希望日 (必須)
—以下から選択してください—星が丘 水曜日 14:00〜14:50星が丘 水曜日 15:00〜15:50星が丘 水曜日 16:00〜16:50星が丘 水曜日 17:00〜17:50星が丘 金曜日 14:00〜14:50星が丘 金曜日 15:00〜15:50星が丘 金曜日 16:00〜16:50星が丘 金曜日 18:00〜18:50

※ 体験は30分を予定しています。
※ 実際の日時については別途メールにてご連絡させていただきます。

14. STEAM＋を知ったきっかけをお聞かせください。
インターネットお友達パンフレットTwitterその他

15. STEAM＋を選んだきっかけ、または興味のあるものをお聞かせください。
プログラミングIT機器英語学習支援製作（3Dプリンターなど）個別授業その他

16. その他事前に伝えておきたいことなどがありましたらご記入ください。